身体醜形障害（症）
身体醜形障害（症）とは・・・
傍目には醜くない容姿なのに、醜いと思い込んで、自分の見た目が許せないとコンプレックスに悩む
身体醜形障害（症）とは、身体の外見容姿の全部あるいは特定の部分について、言われてみれば分かる程度の些細な欠点や、自分の理想像との違いを、過去・現在・未来と生きていく上での根源的な問題として過剰にとらえ、自分の容姿が醜く過ぎるのが、生活の躓きのすべての原因であると考え、手術によって整形すれば問題はすべて解決すると妄想的に思い込んでいることが多い。現在、身体醜形障害（症）の発症原因としては、生育過程における様々な不安や欲求による認知の歪み、現在の社会・心理学的な影響や生来的な脳神経・生理学的な錯覚等が関与しているとも言われている。
他人に容姿に関する心ない言葉を言われたり、戸惑うような場面に出くわすことをきっかけに、顔にコンプレックスを持つようになり、自分を卑下，劣等視する価値観（成績抜群で容姿も悪くはない女生徒が、“女の子は勉強ができるだけじゃだめ、それより顔が可愛い方が遥かに大事。”などと言われ）が生まれ、負けず嫌いな性格もあり、自分の容姿の些細な気になるところばかりに気が行ってしまい苦しむのが身体醜形障害（症）の一つの典型的な病像ともいえる。
結果として、人に顔を見られたくないと言い出し、外出が出来なくなり引きこもったり、容姿の不満を親のせいだと暴れたり問題行動を起こし、周りとの関係も悪くなり、いよいよ「自分が醜いからうまく行かないのだ」と思い込みを深め悪循環に入ってしまう。
身体醜形障害（症）になるような人達の多くはエネルギーも大きく、志向性も強く、負けず嫌いで、頑張り屋で、完璧主義的な性格傾向の人が多い。男女とも思春期に発症することが多いが、女性では更年期に向かう40代にもピークがあるが、その多くは思春期に見逃されている場合が多いとされる。
症状の特徴
- ●外見容姿について、特定の部分の美醜に固執し、それは点数で比較できるような程度の問題ではなく、質的に異様に醜いというものである。
- ●「人に顔を見られたくない思い」から人前に出るのが苦手で、一人では外出が困難になり、不登校になってしまうことがある。
- ●いつもマスクや帽子、サングラスが外せないことが多い。
- ●鏡を頻回に長時間見入り、化粧に異常に時間がかかる。ショウウインドウや車のサイドミラーなど映るものがあれば顔姿を確認する。
- ●自分の外見容姿が許せない。周りは問題ないというが、実は醜いと思っているに違いないと思い込む。
- ●自分の外観容姿が気になって、気分が落ち込み抑うつ的になり、何かをする意欲もなくなり、作業の効率も下がる。食欲が落ち不眠症になるなど、うつの定型的な症状が重なることが少なくない。
- ●自分の人生が上手くいかないのは、外見容姿の醜さが原因のすべてであると思いこみ、それさえ解決すればすべての問題は解決すると妄信していることが多い。
- ●周囲には、「自分のことは全く理解してもらえない」、「自分には生きている、存在している価値がない」などと自己肯定感が持てず、リストカットや摂食障害、自殺企図をすることがある。
- ●美容整形手術をしても、結果に満足できず担当医とトラブルになったり、ドクターを渡り歩き整形依存症になることもある。
- ●身体醜形障害（症）の人の容姿は人並み以上か美男美女の部類にはいることがほとんどである。
- ●身体醜形障害（症）の人の性格傾向としては、本人のエネルギーは大きく，志向性も強く、負けず嫌いで、頑張り屋で、完璧主義的な傾向がみられることが少なくない。
身体醜形障害（症）Body Dysmorphic Disorder（B.D.D.）の診断基準（-DSMⅤより）
- ①１つまたはそれ以上の知覚された身体上の外見の欠陥または欠点にとらわれているが、それは他人に認識できないか出来ても些細なものである。
－他人から見れば問題ない容姿なのに、主観的に『醜い』と思い込み、主観と客観的評価に大きなずれが生じている、つまり「ボディイメージの障害」を来たしている。 - ②その障害の経過中のある時点で、その人は、外見上の心配に反応して、繰り返し行動（例えば、鏡による確認、過剰な身づくろい、皮膚むしり、安心希求行動など）、または精神的行為（例えば、他人と自分の外見を比較する）を行う。
－自分の顔、姿が映るもの(鏡、窓などなんでも)があれば繰り返し見てしまう、ヘアセット、メイクアップに異常に時間がかかる、周囲の人に「大丈夫だよね、おかしくはないよね」と頻回に確認する - ③その外見へのとらわれは、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
－物事に集中できず課題がこなせない、学校に行けない、外出が出来ない、人とコミュニケーションがとれないなど生活する上での機能が障害されている。 - ④その外見へのとらわれは、摂食障害の診断基準を満たしている人の、肥満や体重に関する心配ではうまく説明されない。
－摂食障害の体重、やせに対するこだわり方とは違うもの
身体醜形障害（症）の心理とその背景
一般的には、身体醜形障害（症）発症には母子関係の影響が最も大きいとされている。エリクソンによれば、通常、乳幼児期に母親から没頭的な十分な愛情を得ることで、人は自分や人を信じることができる「基本的信頼」を獲得する。幼児期では個体分離化が図られ、「自律性」を身に着け、程よい距離の母子関係が出来る。児童期では「自主性、主体性」を獲得する。このような発達過程のライフサイクルの中で何らかの母子関係に問題が生じ、以下のような母親との間に生まれた特殊な心理的背景の存在が身体醜形障害（症）の要因になると考えられている。
- ●過剰にコントロールする母親。母親は不安を抱きやすく強迫的に頑張るタイプが多い
- ●一緒に楽しんだり、笑ったり、何かを共有した体験や感情の交流が希薄な母子関係
- ●親が子育てに無関心で、親の関心を得るために身体症状を訴えるような母子関係
- ●優秀な母親に圧倒され、その劣等感から母親に認めてほしいという葛藤を持ってしまうような母子関係
- ●心配性で不安感情が強く抑うつ的な気質の母親や境界性パーソナリティのような不安定な感情の母親との間に強い緊張関係が生じていた母子関係
- ●可愛い自分というボディイメージを親から植え付けられて育ち、「可愛いことが一番大事」という価値感や根底思考が出来上がっている親子関係
- ●児童期に自分なりに可愛いという私的な自己ボディイメージを作り上げられた人（ほとんどの人はそのような私的自己ボディイメージを持つものだが）が、思春期になって公的な自己意識が発達すると、他人から見られる自分の姿かたちから生まれる客観的な自己ボディイメージを持つようになり、まずそのギャップに悩む。さらには、時代にもてはやされる自己の理想的ボディイメージが形成されて来ると、それとのギャップが大きなコンプレックスとなりのしかかり、それに近づきたい欲望にかられるようになる。これを機に大きく自分の外見容姿を好ましいものに変えたいと、美容に関心が向きはじめ、理想に近づこうとファッション、メイクやエステ、美容整形手術に関心を持つようになる。リアルな自己ボディイメージと理想形の自己ボディイメージのギャップのどこで折り合えるかが身体醜形障害（症）発症のおおきな転機になるようであり、その差は個体の持つレジリエンス（ストレスに対する耐性、逆境力、心の免疫力）の強さによるものと私は考えている。
身体醜形障害（症）の発症原因による分類
子供の正常な心理発達は、おおむね以下の様な経過をたどると考えられている。まず生まれて2歳くらいまでは、母親が没頭するような無条件の愛情（母性的没頭愛）を受けて育つ。そこではなんでも可能な自分（誇大自己）がいて、それを満たす母親いる（イマーゴ、良い母親）。この過程で人は、自分や他人を信じることが出来るようになる（基本的信頼の獲得）。しかしやがて母親離れ（個体分離化）をする過程で、同じ母親のなかにも自分を拒絶する部分が出てくる（悪い母親）が、それも含めて同じ母親であると認識でできるようになるのが普通であるが（全体対象関係）、中には言うことを聞いてくれる良い母親と、聞いてくれない悪い母親が一人の同一人物であると統合できず（部分対象関係）に成長してしまう場合がある。それを分裂ポジションというが、そこで自分を大切にする力（自己愛）がバランスよく育たずパーソナリ障害の基盤を形成し、思春期につまずく要因にもなる。 身体醜形障害（症）はこのような子供の頃の心理発達にゆがみを持つことがベースにあると思われるが、発症の機転の特徴によって５つタイプに分けられると思う。
- ①愛着障害タイプ
ネグレクトや虐待などの機能不全家族のもとで、母親から十分な愛情を与えられずに、いつまでも愛情と承認を求め、自己肯定感が持てず成長し、思春期前後にそれが外見容姿の欠陥として訴えるようになるタイプ。 - ②思春期失調症候群タイプ
思春期失調症候群とは、前思春期までの、家庭や社会から庇護されてきた環境から、自分のアイデンディティを確立し自立して社会に出て行く過程において、その自立への過程がうまく行かず不適説行為や不登校、摂食障害、リストカットなどを行うことで、いわば青年期に向かう道に自ら障壁を作り成長を阻害するような症状を伴う一連のものをいう（筆者が名づけた病態の概念である）が、その一つの症状として身体醜形障害（症）を呈するものがある。これにはタイプ①の延長線上にあるものがほとんどであり類似点も多いが、発症時の症状の違いで分類している。このタイプのものは身体醜形障害（症）の診断がつき薬が処方されることで一種の疾病利得を得て治療をより困難にする傾向がある。 自我の発達とともに自他の容姿の優劣にコンプレックスを抱くようになり発症するものや、学業の成績よりも容姿の可愛いさの方が価値がある（人は見た目が１０割）という、現代の時代風潮にも触発された思春期の価値観に挫折感を覚えて発症するものも含まれる。 - ③PTSDタイプ
自我がある程度成長した児童・学童期に、容姿に関わることで恥ずかしい思いをさせられたり、虐められた経験があり、思春期に入るころになって、そのことがフラッシュバックのように思い出され、自分の容姿を憎み、このままではでは生きていけないと妄想的に思い込むようになり美容整形手術を切望するようになるタイプを言うが、実際には心的外傷を年長の思春期や青年期に受けることも少なくない。 - ④美容整形をきっかけに発症するタイプ
美容整形手術の結果に対する不満は、手術の稚拙さや、明らかな失敗によるものもあるが、一般的には成功の部類に入るものでも、本人の希望に100%叶っていない、わずかな左右差に拘り続けるなど、審美的感覚が鋭敏すぎることや本人の要求度が高すぎることが原因で結果に折り合えず、身体醜形障害（症）の症状をきたすものである。 - ⑤先天性あるいは病気・外傷による外表変形の治療後に発症するタイプ
口唇口蓋裂から重度症候性頭蓋縫合早期癒合症、顔面裂などまで、顔面の形態に様々な変形をきたす先天性の病気がある。形成外科学が進歩しタ現在では、口唇裂などはほとんど正常な形態に治せるものもあるが、ようやく眼、鼻の位置がそろったという程度にしか治せないという未だに治療限界を認めざるを得ないものもある。また事故や災害などによる外傷、がん治療による後遺症としての外表の欠損・変形など後天的に容姿や身体の外表に障害をきたし、治療後も患者の中には社会に適応できず不登校や引きこもりなど社会的機能障害をきたす例も少なくない。これらの患者を目の当たりにすると形成外科医は心底打ちのめされるのであるが、救いは一方で、立派に社会復帰し日常生活を積極的に送っている人達もいることである。その差は何かという疑問が精神美容形成外科学を思いつくきっかけとなった。 - ⑥他の精神疾患に合併・併存するタイプ
統合失調症、妄想性障害やうつ病、双極性障害、気分変調症などの気分症、パーソナイティ障害の症状として合併・併存することがある。
「思春期失調症候群」としての身体醜形障害（症）を捉える視点について
美容整心メンタル科で身体醜形障害（症）と思われる方の診察をする中で、彼らが「生きている意味が分からない」「存在する価値が見いだせない」「何も信じられない」等、精神神経科領域でいう境界性パーソナリティ障害や気分変調症で多く見られる「自分を肯定出来ないことに悩む」人が多いことに気づいた。それは不登校・ひきこもり、家庭内暴力、摂害やリストカットなど自傷症候群の人たちにも共通する思いであり、またそれらを併存している人も少なくなく、それらは思春期から青年・成人期に移行する際の一種の不安からの逃避行動のようにも見え、私はそれらを総称して思春期失調症候群と名付けた。
そこで、身体醜形障害（症）を従来の身体表現性障害や強迫性障害、社会不安障害などの視点からだけで捉えるのではなく、思春期失調症候群と共通する成因を見出すことが重要だと考えるようになった。このため、従来的な理解と治療法では不十分で、思春期失調症候群という新しい視点と自律統合性機能の失調という複合的な視点で理解し対処していくことが重要と考えるようになった。
身体醜形障害（症）の様々なタイプ
上記の典型的な症状から身体醜形障害（症）は大きく４つのタイプに分けられると考えられている。
- ①強迫症タイプ
完璧性を求める不安が根底にあり、何度も確認しなければ気が済まない等の強迫行為を繰り返す。 - ②対人恐怖症（社会不安症）タイプ
人前で強く症状が現れる対人恐怖症傾向があり、社交場面で失敗するのではないかという不安を恐れるものと、他人に見透かされているたり迷惑がられていると思い込むタイプがある。 - ③境界性パーソナリティ症タイプ
悩みを訴える場所が変わり、気分の変動が激しく、自己肯定感が持てず家庭内暴力や自傷や自殺を企てて周囲の関心を引こうとする。愛着、自己愛の障害を伴う事が多い。 - ④思春期失調症候群タイプ
思春期という、これから青年成人期になって社会に参加していく発達段階にあって、アイデンディティの形成など乗り越えなければならない課題をうまく消化し乗り越えることが出来ず、精神、身体のバランスを失調して、不登校、摂食障害、リストカット、不適当行為などを繰り返す一時期の行動変容状態を私は「思春期失調症候群」と名づけ,思春期を終え親の庇護から離れて社会人として社会参入していくことへの不安からくる抵抗行為として捉えている。そこには一種の疾病利得、甘えのような精神構造が存在するが、身体醜形障害（症）も思春期失調症候群の一つとして考えると理解しやすいタイプのものがある。
注意して鑑別すべき病気
- ①初期統合失調症
自分の外見や容姿が異様におかしいと不自然な訴えをする以外に、「人に見られている気がする」など被注察感、周辺の景色が見え過ぎる、周辺の声、音が聞こえ過ぎるなどの気づき亢進、何か不当なことをされた思う被害妄想、「人が自分の悪口を言っている話し声が聞こえる」などの幻聴、「鼻の中のシリコンが膨らんできて鼻が大きくなって来ている」、「体内に何かがいる」など体感異常（セネストパチー）や「自分から異様な匂いが出ている」と感じる自己臭などが認められれば統合失調症の可能性を考え慎重に鑑別診断する必要がある。 - ②うつ病
抑うつ気分、喜びの喪失、意欲の減退、段取りの悪さ、不眠、食欲低下などのうつ症状を伴ううつ病の一つの症状として身体醜形障害（症）の症状を呈するものがある。常に気分が低空飛行で、時々ストンと深く落ちこむ気分変調症に合併することもある - ③境界性パーソナリティ障害、自己愛性パーソナリティ障害
感情の起伏が激しく幅が広い。自己肯定感が持てず、生活が破綻しているのはすべて外見や容姿のせいだと暴れたりするケースにはベースに境界性パーソナリティ障害などが併存していることが多い。 - ④発達障害
自閉症スペクトラムの一種で、一つの考えに異常に固執するアスペルガー症候群の可能性もある。
＊米国では美容外科や皮膚科の患者の約10%前後が身体醜形障害（症）の可能性があるとされる報告もあるので注意を要する。
治療
当科の治療の理念
身体醜形障害（症）の治療は、精神科治療の多くがそうであるように、精神心理療法と薬物療法が治療の両輪と言われてるが、実態は御多分に漏れず、薬物療法が主体になっているようです。
精神科の薬物療法と言っても、現段階では、「こころ」がどこにあり、どのようにして私を私とし意識しているかさえ全く解らないからない状態で、せいぜい最近の脳科学の進歩で、多様な神経伝達物質の発見と脳機能の局在性が少しずつ明らかになりつつある状態であるにすぎず、現在の精神科の薬物療法は一部の神経伝達物質であるドーパミン、セロトニンへやギャバの発現量を調節する薬を万能薬のように用いているにすぎません。むろん身体醜形障害（症）そのものに特異的に効果のある薬物療法は存在するはずもないので、私は患者さんの精神運動性が周りの人々のコントロール不可になるほどの興奮状態になったり、激しく落ち込んだりして、頻回のリストカットや自殺念慮や企図をみせ本人の生命に危険が感じられるような時に限って応急的に健康保険適応のある抗不安薬、気分安定薬，抗うつ薬、抗精神病薬を最小量使用する以外は日常的には薬物療法は原則として行わないことを基本方針としています。
私の治療の基本的な考え方は、人が本来的に持つ「身体の恒常性機能」と「心のレジリエンス力」を高めることで、現在の身体醜形障害（症）で揺らいでいしまっている自律統合性機能の正常化を図り、心身のバランスを回復し自然治癒力によって心身の健康を取り戻そうとするものです。
当科の治療法
具体的には「マインドフルネスレジリエンス強化療法Mindfulness Based Resilience Strengthen Therapy:MBRST」と「レジリエント食事・生活療法Resilient Diet and Life Therapy:RDLT」を行って精神のレジリエンス（逆境力、こころの免疫力）と身体の免疫力を高めることで心身のバランスを図り、「物事に対する考え方、解釈の仕方」を変え、「人の価値」や「生きる意味」を考え直すことで身体醜形障害（症）の苦しみ悩みからの解放と社会復帰を目指します。
治療の手順
- ❶詳細な現病歴、生育歴をお聞きし、同時に敏感度HSPを測るテスト、パーソナリティの傾向診断テスト、レジリエンスの強さをを測るテスト等を行い、現在の物事の考え方、解釈の仕方の基礎となっている精神心理的な構造の背景を知る。
- ❷身体醜形障害（症）であるか、そうであるならどのような発症要因のタイプか、身体醜形障害（症）のどのタイプかを診断し、患者さんの身体醜形障害（症）の病態の説明をし、今後の治療方針（カウンセリングの方法と期間、費用等）の概略を説明し、同意が得られたら治療同盟を結ぶ。
- ❸マインドフルネス強化療法MBRSTの始める前に、現在の「物事に対する考え方、解釈の仕方」の傾向を知るためにABC分析ワークを数回行い、ハリスのABCDE論理療法を行っていく。同時にマインドフルネスを指導する。
- ❹現在の考え方を形成するに至った根底的な思考、陥っている思考のピットフォール（落とし穴・ワナ）を知ることでバイアスの取れた本来的にあるべき自分の考え方を見つける。その過程で、多くはネガティブ思考からポジティブ思考に変わっていく。
- ❺マインドフルネス瞑想法（呼吸法）で、今の一瞬に注意を集中するスキルを身に着け、瞬間的に雑念を払い、新しく見つけたふさわしい考え方が自動思考になるようにする。
- ❻「人の価値、魅力の中で外見容姿が持つ意味」について考え、「自分の人生の目指す方向性」について一緒に考える。私の目指すゴールは、森田正馬の「あるがままを受け入れる自然服従」と、アルバート・キーツの「答えの出ない事態に耐えるネガティブケイパビリティ」を身につける、ことである。
- ❼その中で美容整形手術の持つ意味についても考え、結果に折り合えるレジリエンスが身についていて、美容形成外科学的に手術の適応があると判断されれば、最も適した美容形成外科医を紹介し、私の管理下で術後もフォローアップしていく。
認知療法を創始したアーロン・ベックは7つの思考のワナを明らかにした。思考のワナは、私たちが身につけた価値観、信念を通して、出来事Aに対して自動思考的に解釈する考え方Bを歪曲してしまうピットフォ―ルである。
1）決めつけ、早とちり、早合点：先入観でヒューリスティックな判断で決めつけてしまうことを言う。
2）視野狭窄（トンネル視）：トンネルの向こうに見える一部の景色を見て全体像を認識してしまうようなことを言う。多くはマイナス面にしか目が届かず、プラス面を見逃すようなことを言う。
3）拡大化と極小化：トンネル視と異なり、出来事の全体像は認識し記憶も出来ているが、出来事に自分の中で重要度をつけ過大評価をしたり、過少評価をすることを言う。
4）個人化：どのような問題においても、原因は自分にあると自動思考的に考えてしまうことを言う。「自分が」「自分だけが」とネガティブ頭をよぎるのである。
5）外面化：個人化の反対で、ほとんどの問題は自分の責任ではないと考えることを言う。
6）一般過剰化：物事を客観的にいくつかの可能性を観ることが出来ず。「いつも」「すべてが」とネガティブに決めつけることを言う。
7）マインドリーディング（思考察知）：人が何を考えているか自分は分かっていると思い込んだり、自分が何を考えているかを人は分かっているものと思い込むことを言う。
ペンシルベニア大学レジリエンシー・プロフラム（PRP）ではもう一つの思考のワナを提唱している。（参照；カレン・ライビッチ、アンドリュウ･シャテー著、宇野カオリ訳｛レジリエンスの教科書｝〉
８）感情の理屈付け：上記7項目のいずれにも該当しない、自分の感情に基づいて間違った結論を導き出す思考の落とし穴のことを言う
神経症の体験精神療法である森田慮法の生みの親である森田正馬が唱えた多くの提言の一つである「自然服従」は、自らの経験から会得した「自分の現在の境遇に従い生きるしかない」「あるがままを受け入れる」ことの重要性を説いたものである。（参照：帚木逢生「生きる力森田正馬の15の提言」）
＊ネガティブケイパビリティ
人はどのようにして他の人の内なる体験に接近し始められるか、共感を持った探求をするには、探求者が結論を棚上げする創造的な能力を持っていなければならなない。精神分析学や現象学の創始者たちは「問題を締めくくらない手順、つまり新しい可能性に対して心を開き続けるやり方を容易にする方法を発展させた。詩人キーツは芸術的な観察の本質に迫る能力は「どうにも答えの出ない、どうにも対処できないような宙ぶらりんの事態に耐える能力（negative capability 負の能力）「不確かさの中で、事態や状況を持ちこたえ、不思議さや疑いの中にいる能力」にあるとし、これが後年、精神科医ビヨンにより見い出されたが，私はレジリエンスの大きな能力の一つであると考えている。
（参照；帚木逢生「ネガティブケイパビリティ・答えに出ない事態に耐える能力」）
❶から順次進めていくわけではなく、特に❸から❻は同時併行的に行っていくことになります。
