身体醜形障害（症）‐傍目には醜くはないのに、醜いと思い込んで悩む
傍目（客観的）には、醜くはないのに、言われてみれば分かる程度の些細な、あるいは空想上の、身体の全部あるいは部分についての外見の問題を過剰にとらえ、極めて醜いと悩み、生活に支障を来しているこころの病気をいう。そして多くの場合において、自分の苦しみ、生活のつまづきの原因のすべてを、そこに求め、手術的に外見を修正すれば、すべての問題は解決すると妄想的に思い込んでいることが多い。
最新の米国精神医学会の「分類と診断のマニュアル（DSM5）」による診断基準では以下のようになっている。
１）１つまたはそれ以上の知覚された身体上の外見の欠陥または欠点にとらわれているが、それは他人に認識できないか出来ても些細なものである。
－他人から見れば問題ない容姿なのに、主観的に『醜い』と思い込み、主観と客観的評価に大きなずれが生じている、つまり「ボディイメージの障害」を来たしている。
２）その障害の経過中のある時点で、その人は、外見上の心配に反応して、繰り返し行動（例えば、鏡による確認、過剰な身づくろい、皮膚むしり、安心希求行動など）、または精神的行為（例えば、他人と自分の外見を比較する）を行う
―自分の顔、姿が映るもの(鏡、窓などなんでも)があれば繰り返し見てしまう、ヘアセット、メイクアップに異常に時間がかかる、周囲の人に「大丈夫だよね、おかしくはないよね」と頻回に確認する、
３）その外見へのとらわれは、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
―物事に集中できず課題がこなせない、学校に行けない、外出が出来ない、人とコミュニケーションがとれないなど生活する上での機能が障害されている
４）その外見へのとらわれは、摂食障害の診断基準を満たしている人の、肥満や体重に関する心配ではうまく説明されない。
―摂食障害の体重、やせに対するこだわり方とは違うもの
（DSM－５分類では、身体表現性障害から強迫関連障害の中に移動されました。）
＜症状の特徴＞
①一か所の美醜にこだわり、程度ではなく質的に異様に醜いと思うのが特徴的であるが、実際は、普通以上の美女、イケメンであることが多い。
②鏡などで顔・姿を何度も確認ししまう。あるいは周りの人に同意を求める。
③マスク帽子、サングラスでカモフラージュし、人前で顔を出さないことがある。
④電車に乗れなかったり外出できず、不登校になることもある。
⑤美容整形手術で外見の修正を図ろうとし、手術を何回も繰り返す傾向がある。
⑥心の中の不安、思い込みの問題が中心にある。
⑦自己愛的な苦しみ、強迫的な苦しみで、対人、対社会的な恐れが背景にある。
⑧ゆがんだ思い込みで、時には妄想のようになることもある。
⑨思春期のつまづき（思春期失調症候群）であることも多く、不登校、引きこもり、家庭内暴力、リストカット、摂食障害を伴うことも少なくない。
⑩思春期に多いが、４０代にもピークがある。大人の場合は、実は思春期に発症していることが多い。
⑪性格傾向としては、本人のエネルギーは大きく，志向性も強く、負けず嫌いで、頑張り屋で、完全主義的な傾向がみられる。（強迫性パーソナイティ）
＜様々なタイプがある＞
上記のような症状の典型的なもの以外に、確認行為などの強迫行為を伴い完全を求める不安が根底にある強迫性障害タイプと、訴える場所が移ろい、自傷や自殺企図がみられ、人格が不安定で衝動的な境界性パーソナリティ障害が背景にあるタイプ、人前で強く症状が現れる対人恐怖症(社会不安障害)タイプがある。さらに対人恐怖症タイプには、社交場面で失敗するのではないかという不安恐れるものと、他人に見透かされている、迷惑がられていると思い込むタイプがある。
それに後述する思春期失調症候群の概念で考えると理解しやすいものもある。
＜鑑別すべき病気＞
①訴えが「人に見られている気がする」など被注察感、周辺が見える、聞こえるなどの気づき亢進、被害妄想、「鼻の中のシリコンが膨らんできて鼻が大きくなって来ている」など体感異常（セネストパチー）に近いものであれば統合失調症の可能性を考える。
②身体醜形障害（症）の８，９割の人がうつ病の症状を伴うといわれ、本体がうつ病であることがある
③「醜いと言われている気がする」のような関係念慮が強い場合や「人前でひどく 緊張する」場合は対人恐怖症(社会不安障害)を考える。
④親に「醜くはないか」と何度も聞いたり、鏡の前で何度も確認するなど強迫観念、強迫行為があれば強迫性障害になるが、元来、身体醜形障害（症）を強迫性障害であるとする考えもある。（DSM5分類では身体表現性障害から強迫症に移行した）
⑤自己愛性パーソナリティ障害、境界性パーソナリティ障害などのパーソナリティ障害の一つの症状であることがある
⑥一つの考えに固執するアスペルガー症候群の可能性がある
⑦美容外科、美容皮膚科の患者の１０％前後が身体醜形障害（症）の可能性があるとされている
＜なぜ罹るのか？－その心理と背景＞
母子関係の影響が最も大きいとされる。エリクソンのライフサイクル論が示す
ⅰ）乳幼児期に母親から絶対的な没頭愛を受けることで、自分や人を信じることが出来る「基本的信頼」を獲得する。
ⅱ）幼児期では分離個体化をはかり「自律性」を身に着け、程よい距離の母子関係が出来る。
ⅲ）児童期では「自主性、主体性」を獲得する。
のいずれかのライフサイクルでの課題獲得の失敗によって依存、愛情希求、見捨てられ不安等の母子関係に問題が生じるが、身体醜形障害（症）では以下のような母親との間に特殊な心理的な背景の存在が考えられる。
①過剰にコントロールする母親―母親は不安を抱きやすく強迫的に頑張るタイプが多い
②共感的体験や反応が過小な関係
③親の関心を得るために身体症状を訴えるような関係性
④母親に圧倒され、その劣等感から母親に認めてほしいという母親との葛藤
⑤不安・心配な抑うつ的な感情に溢れた母親との緊張関係が強い
⑥可愛い自分というボディイメージが親から植え付けられて育ち、「可愛いことが大事」という価値感・根底思考が出来上がっている。
⑦児童期に可愛いという自己イメージを作り上げられた人が、思春期になって公的自己意識(他人から見られる自分の姿かたちや振る舞いに向かう自己意識)が育つと、客観的に自分を見るようになり、私的自己意識（自分が自分に描く自己のイメージ）とのギャップに悩むようになる。
＜発症の要因＞
発症に至るには以下のような要因が考えられている。
発症の土台
遺伝的要因と成育環境要因で病前性格が出来あがり、それに特徴のある母子関係（依存、愛情希求、見捨てられ不安等）や同胞や友人関係での体験（裏切り、いじめ等）が重なり発症の土台ができる。
その一つにレジリエンス（ストレス、逆境に陥りにくくし、たとえ陥ってもそこから立ち直りやすい心の働き、力）の低さがある。そこに思春期の錯覚や思い込みが重なって発症に至るのではないかという。
思春期の心理Ⅰ
思春期には「美とは何か？」というような形式的操作思考が出来るようになるので、美の本質や形態への思考から理想的な美しいボディイメージを描き、それを私的自己意識として持っているようになる。一方公的自己意識が高まり自分の容姿の現実を客観視できるようになる。そのボディイメージにおける私的自己意識と公的自己意識のギャップに悩む思春期特有の心理が発症のきっかけになるのではないか。
思春期の心理Ⅱ
思春期には自分の本質を見出そうとする気持ちが芽生えてくるので、視点が変わり客観的な視点で自分の身体を見直すようになり、今までの独りよがりに持っていたボディイメージとは違う自分を見つけ、違和感を感じるようになる。この違和感が醜いという思いに繋がるのではないかとする。
人は個体として生まれて、家族共同体に依存し守られて成長するが、思春期は社会共同体に参入して共同体に依存し共存していく存在に変わる過程であるが、その際に生じる不安・恐怖心が参入拒否の心理を生み、その表現形の一つとして身体醜形障害（症）の形をとるとする見方も出来る。
思春期の体の変化への恐れ、拒否
可愛いといわれてきた自分が変化して行くことへの自我防衛としての拒否の現れとして。
視覚の錯覚
他の部分が極めて整っていて、全体では美しいにもかかわらず、ある部分が醜く見えるという心理。
シャピロによれば、人には考え方や感知の仕方、情動の体験などにモード(様式)があるとし、それをスタイルと呼び、身体醜形障害（症）は強迫性スタイルで、認知感知がシャープで狭いモードになり全体の雰囲気がつかめなくなる、すなわち、ある部分が気になると全体が美しくても、感知できなくなる（音楽を聞いていてもミスや雑音ばかりが気になり音楽自体が楽しめなくなるように）ためではないかとしている。
見えすぎる悲劇
視覚が鋭すぎて、比率が見えすぎて、普通では気が付かない僅かな非対称性が分かってしまい、気になってしまう。
不安が引き起こす感動錯覚
「自分なんて駄目な人間だ」と評価していると、自分も醜く思える。（うつ病の身体醜形症状がこれに当る）逆に自分に自信があると、容姿にひるむことも無くなり、結果として美しく見えるという好循環に入る。つまり、ポジティブ思考、レジリエンスが関係する。
思い込みが作り出す妄想的錯覚
ゲシュタルト心理学（人の心は、部分、要素の集合ではなく、全体性や構造に重点を置いて捉える心理学。全体は部分の総和ではなく、それ以上の意味があるとし、物事を全体として捉えることの意義をいい、意味のないものに意味を見出す傾向、意味の分からないもの、戸惑うような現象に出会うと、意味のある物語を作り出す傾向があるとしている）によると、自分の見出したい魅力ある容姿が見い出せないと、自分は醜いという物語を作りだし妄想的錯覚に陥るーここでは醜形身体障害の本質は妄想状態となる。
*身体醜形障害（症）の人は、美しくありたい、自分は美しいに違いないという思いがベースにあり、しかし鏡の中の自分がそれを裏切ると、その部分を極端に醜いと思い込むようになる。それが高エネルギーで凝縮化し妄想となる。
発症にはキッカケがある
きっかけは揶揄や裏切り等、心の外傷体験、敗北体験が容姿に凝縮して作用すると起きる。
＊美容整形の手術をしたことで、そのことに他人が気付いているのではないかという強迫観念が、実際にはうまくいっているのに、どうしようもなく醜くなったと思い込ませるきっかけになった例もあった。
＊訴える醜形の部位が、かつては目、鼻などがほとんどであったが、最近は顔の輪郭が変だという訴えが目立つようになった。これは美容外科で顎や頬骨を形成し、顔の輪郭を修正する手術をするようになった最近の事情が背景にあると思われる。身体醜形障害（症）と美容整形の微妙な関係を表している。
＜「思春期失調症候群」としての視点＞
私は日常の診療で身体醜形障害（症）の人を診ていると、「自分を信じられない」「生きている意味が分からない」「存在する価値が見いだせない」等、自分を肯定出来ないことに悩む人が少なからずいることに気が付いた。それは不登校・ひきこもり、摂食障害やリストカットなど自傷症候群、境界性パーソナリティ障害の人たちに共通する思いであり、またそれらの障害を合併している人も少なくない。
そこで、身体醜形障害（症）を身体表現性障害や強迫性障害、社会恐怖症などの視点からだけで捉えるのではなく、不登校・ひきこもり、アパシー、家庭内暴力、摂食障害、リストカット、境界性パーソナリティ障害に共通する成因を見出すことで、身体醜形障害（症）も、より本質的な理解が出来、治療法も変わってくるのではないかと思うようになった。
そこで、身体醜形障害（症）を不登校・引きこもり、アパシー、家庭内暴力、摂食障害、自傷症候群、境界性パーソナリティ障害などと同じように、乳幼児期の発達段階の課題の未消化、つまずきが思春期の課題解決の妨げになっている「思春期失調症候群」として考えて見たいと思う。
この欄をお読み下さった方は、どうぞ整心精神科に記載されている「思春期失調症候群」をご参照になって頂きたいと思う。
私は身体醜形障害（症）を、自律統合性機能の失調（精神波と身体波の不共調）という心身一体の考えから捉え直し、マインドフルネスレジリエンス療法を創案し治療を行って行きたいと考えるようになった。
治療
精神心理療法と薬物療法が治療の両輪と言われており、身体醜形障害（症）の精神心理療法は、一般的に認知行動療法の適応と言われている。
当院ではよほど生活に支障を来たさない限り薬物療法は行わないで、当院独自の精神心理療法（マインドフルネスレジリエンス療法）を行います。
Ⅰ．第一段階―治療の方向性を示す
身体醜形障害（症）の病理、性質について説明し、治療の間どのようにそれらと付き合っていくかという方向性をアドバイスする。治療のガイダンスを行う。
１) 病気の診断名、病気の性質を説明する。
２) 病理の背景について説明して行く。この悩みが生き方、性格に由来する特有のものであることを明確にし、母子関係の課題に問題があった可能性を示唆する
３) 美容外科について話し合う。
心の治療の経過中でも、手術が当人の治療上または生活改善上効果的と思われれば、院長が形成外科医であった経歴から、最適な手術方法の相談と、最良な美容形成外科医を紹介できると伝える。従来の精神科のように美容整形手術は絶対禁忌との立場は取らないで、共感しながら話をよく聞き柔軟に対応する。
４）時には、例えば不安、抑うつ、焦燥感が強く自殺念慮が見られたり、強迫観念・行為が酷く苦痛が強い時などは、薬物療法が効果的であること、その副作用について説明する。
５）家族へのガイダンス
身体醜形障害（症）に伴う家族とのかかわり、問題性についてはなし助言をする。
６）一定の間、継続して治療を受ける事を約束する
Ⅱ．第二段階ー精神心理療法Ⅰ．心理学的アプローチ
身体醜形障害（症）の発症には、様々な不安、欲求による認知の歪み、社会的な影響や心理的・生理的な錯覚が関与し、戸惑うような現象、事実に出会うと、人は物語を作り出し、妄想的錯覚が生まれ、容姿の観たくないものばかりが見えてしまうのが身体醜形障害（症）ともいえる。結果として引きこもったり、問題行動を起こし、周りとの関係が悪くなり、いよいよ「自分は醜いのだ」と思い込みを深め悪循環に入ってしまう。
そこで、様々な錯覚、思い込み、認知や対人関係の歪みについて丁寧に話し合いながら、そのようなエピソードにどのような過去の体験や出来事や周囲の刷り込みが関係し、心に宿る願望や恐れがどのように関係しているか探索し明確化して行く。
ゆがんだ願望、恐れ、思い込みに振り回されず、より自分の生き方に合った、ある程度諦めや割り切った現実感を身に着けていくことを援助する。自分の容姿を静かに自分のものとして見つめられるようにしていく。そのために以下のことを行う。
１) 醜いと思い込む部位や具体性を明確にし、その根拠の曖昧さを形成外科学的に説明する。
２) 醜いと思い込むようになった経緯とその背景を明らかにする
３) 思春期・青年期の自己意識の変化に伴う錯覚について話し合う。公的自己意識、私的自己意識のバランスについて
４) 自己愛の強さとの関係性について
５) 美醜の認知の仕方について話し合う
これらをレジリエンス心理学の観点で見ると、人は（外観に悩むという）逆境においてどのような反応（どのような感情になり、どのような行動をとるか）を起こすかは、その時どのような思考の仕方、解釈をしたかによって決まるとされるので、まず自分の思考の仕方・原因の説明スタイルのパターンを知り、そこでは思考のワナに陥っていないか、根底思考によって歪められていないかをチェックし、思い込みを排し、正しい思考を学習することで、逆境に陥りにくく、かつ逆境から立ち上がりやすくなるようにもって行くことになる。
つまりレジリエンス心理学は、外観に悩むという逆境にあって、身体醜形障害（症）のような心や行動の反応を起こさないようにし、またそこから回復し、さらには前向きに進むスキルを論理的に見につける方法を示している。
Ⅲ. 第三段階：精神心理療法Ⅱ．マインドフルネスレジリエンス療法（MART）プログラム
客観的な事実の洗い出しをするテストによって本人の現状を見極める準備のあと、マインドフルネスレジリエンス療法を行う。これによって、思い込みや認知の歪みを修正し、今の自分を直視しながら生活を楽しめるように回復させていく。
Step1：3つの診断テストによって、個別の治療目標を立てる
① パーソナリティ診断テスト：本人の思考、感情、行動のありようの傾向を見る。
② 身体イメージ自己チェックテスト：自分が自分の容姿をどのように認識しており、どこに弱点があるのかを明確にする。
③ RQ(レジリエンス指数)テスト：逆境に対して精神的回復力を7つの重要な視点で明らかにする。
Step2：外見に不満を抱くようになった原因を過去の生活や出来事から解明する。
Step3：容姿について、自分の思考パターンを素直に感じ取る訓練を行う。
どんなきっかけで、どんな気持ちになり、その背後にはどのような考えがあったかをチェックし、反応的におきる醜いという破局的な思い・感情と行動のパターンを明確にする。これが、レジリエンス療法の最も中心的作業になる。
Step4：自動思考の歪みを引き起こす原因の背後にある前提や思い込みを明確にする。
Step5：思い込みや認知の歪みに気づき、正しい思考の仕方を学んで行く。
Step6：容姿に自信がないために避けてきたことへの挑戦をすすめ、逆境に陥っても脱出できるマインドフルネス呼吸法を身に着ける。
Step7：醜い外観の悩みを解消とする儀式(鏡を何度も見る、マスクで隠す等)をマインドフルネス呼吸法やリアルタイムレジリエンスによって止められるようにする。
Step8：醜い外見と考えてきた不当性に気づくようにし、「心と身体の良い関係」を作り直す。レジリエント生活・食事療法で身体の健康も図る。
心と身体の良い関係とは、自分の外見を受け入れると同時に、体を使う楽しさや快い感覚を楽しめるようになること。
Ⅳ．第四段階：精神心理療法Ⅲ．生き方や性格へのアプローチ（哲学的アローチ）
①生きる意味、生きる価値を考える。
容姿・外観の持つ意味を掘り下げていく。今までの人生、生活の過ごし方の中で容姿のこだわりの関連性について話し合う。
②人生観、価値観を変える。
新しい生き方の模索、本人はどのような人生を目標にしているか、何が大事かを考え直して行き、その中で容姿・外観の問題をどのように位置付けていくかについて話し合う。新しいアイデンディを確立する作業をする。
③自分の性格、傾向について認識し、生きやすい気持ちの持ち方を覚えるようにする。
④私的自己意識の意味、重要性に気が付くように促す。
参考図書
1） 中嶋英雄『ほんとうに美しくなるための医学』アートデイ出版 ２０１５
2） 鍋田泰孝「対人恐怖・醜形恐怖」金剛出版、１９９７年
3） 鍋田泰孝「身体醜形障害（症）」講談社、２０１１年
4） 鍋田泰孝「変わりゆく思春期の心理と病理」日本評論社、２００７年
5） K.A.フィリップス「歪んだ鏡」松尾信一郎訳、金剛出版、１９９９年
6） 竹村卓真、野村理朗「顔研究の最前線」北大路書房、２００４年
7） 町沢静夫「醜形恐怖」マガジンハウス、１９９７年
8） 吉川佐紀子、益谷 真、中村 真「顔と心・顔の心理学入門」サイエンス社１９９３年
9） 身体表現性障害、「心の科学１６７号」、日本評論社、２０１３年
10） 容姿と美醜の心理「心の科学１１７号」、日本評論社、２００４年
11）カレン・ライビッチ、アンドリュー・シャテー「レジリエンスの教科書」宇野かおり訳、草思社、２０１５
12）加藤敏、八木剛平「レジリエンス」金原出版、２００９
13）大谷彰『マインドフルネス入門講義］金剛出版、２０１４
14）藤井英雄「マインドフルネスの教科書」クローバー出版、２０１６
